英偉亮醫生 — 全乳或局部切除考慮不一 乳房重建助減心理負擔

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2020-11-25 11:23:22

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早前楷和醫療外科專科醫生英偉亮醫生接受了香港電台的邀請,在節目精靈一點上為大家詳細講解有關乳癌外科切除手術和乳房重建。想知道乳癌患者的手術選擇和各種需要考慮的因素?乳癌的局部切除能否完整保留乳房?重建手術又是一個怎樣的概念?不妨看一下英醫生的意見。




主持:乳癌一般有不同的期數,零期的病人基本上可以進行手術治療,但到了第幾期的病人,手術便未必是第一線的治療?

英醫生:當然,手術一般是乳癌的第一線治療,但到了較後的期數技術上會有困難,例如到達了第四期擴散的階段,手術便未必是最急切的治療方案,可能要考慮利用化療藥物控制病情。


主持:即是當癌細胞維持在乳房的範圍,手術就是第一線的治療?

英醫生:是的,但當然會有些限制,例如當乳癌在乳房位置會影響到外科切除,便需要考慮先進行化療。


主持:乳癌腫瘤在什麼位置會增加手術難度,或令手術更複雜?

英醫生:乳癌的外科手術分兩大類,即局部切除保留乳房或全乳切除。腫瘤的大小和位置會影響到進行局部切除的可行性,太大的腫瘤會令局部切除手術難以完全清除癌細胞。如果是全乳切除,則大部份的乳癌個案都可以處理。然而,全乳切除對外觀造成影響,患者在手術後可以考慮整形或重建。


主持:隨著年紀愈高,患上乳癌的機會就會愈大。那麼選擇全乳切除或局部切除的手術選項和年齡又有沒有關係?

英醫生:現時乳癌的患病中位數是57歲,普遍年紀較大的女性對外觀的考慮沒那麼大,她們緊張的反而是選擇局部切除需要電療配合,延伸到需要被照顧的問題,所以會偏向進行全乳切除。而較年輕的病人,在治病以外可能會有其他考慮,例如想更快治癒,以維持在家庭的崗位或工作的能力,她們可能會想保留乳房。如果技術上沒辦法做到保留乳房,我們會建議進行整形或者重建手術。


主持:治病當然是醫生的第一考慮,但在治療以外會不會想盡量為患者保留乳房?

英醫生:以外科手術的角度,對於選擇局部切除或全乳切除,醫生會有技術上的建議。但今時今日和病人討論治療時,病人的參與是十分重要,所以最後的治療方案會考慮到病人的意願,很多時候都是由病人決定。


主持:是不是像很多人的想法一般,全乳切除可以「一刀切」不會復發?

英醫生:數據顯示,成功的局部切除和全乳切除的治療效果是一樣的,所以在統計角度上手術的選擇和治療成效未必有直接關係。局部切除保留乳房的傷口較細,復元速度較快,但技術上的要求和功夫會相對較多,例如需要做乳房檢查監察是否有復發,和要考慮手利後的電療等輔助性治療。但其實即使在切除乳房後,另一邊的乳房或其他位置亦會有癌症的風險,所以復發的顧慮難以避免,現時不會因此建議做全乳切除。


主持:病人和醫學的選擇之間會有衝突嗎?

英醫生:醫生提供的治療選擇是基於技術上和治病上的考慮,如果技術上是可行的,則會以病人的意願優先。但當然永遠會以治病的考慮先行,如果保留乳房有技術上的難度,更甚或會減低治癒的機會,我們的意見是不會這麼做。


主持:不同的乳癌類型會影響到局部切除或全乳切除的選擇嗎?

英醫生:要視乎一開始乳癌腫瘤的大小和狀態。整體來說,如果在一開始時在技術上腫瘤已經適合進行保留乳房手術,相對這一類型的乳癌對外科手術的考慮影響不大。除非在發現初期腫瘤體積較大,不適合做保留乳房手術,便多數會考慮全乳切除。但有個案是利用化療將腫瘤縮小再作做局部切除,這是有點具爭議性的做法,因為如果化療縮小的效果不理想,便是一個考慮。


主持:手術與前哨淋巴和淋巴組織的關係又如何?兩種切除方式和要切除多少淋巴組織有沒有關係?

英醫生:乳癌的擴散常見於液下淋巴腺,液下淋巴腺和乳房的處理方法可以視為兩個單元來看。可以有個很小的腫瘤並成功進行手術保留乳房,但如液下淋巴腺有擴散,亦會需要外科手術清除,兩者沒有衝突。


主持:現時乳癌有年輕化趨勢,如果患者是孕婦或希望餵哺母乳,有什麼意見可以給她們?

英醫生:懷孕期間患上乳癌是個很不幸的情況,處理方法要視乎懷孕的階段。但如果是生育後的母乳餵哺問題,相對是次考慮,一般若懷孕間有乳癌,應先作癌症治療。


主持:如果是打算生小朋友或未有放棄生育的婦女,進行全乳或局部切除又分別有什麼考慮?例如做局部切除需要配合其他治療,那些治療會對懷孕有影響嗎?

英醫生:乳癌的輔助性治療包括電療、化療、標靶治療、荷爾蒙治療等,在接受這些輔助性治療期間是不建議懷孕的。若單以外科手術的考慮,如果接受全乳切除手術,該邊乳房便不能餵哺母乳;保留乳房理論上則可以餵哺,但需要考慮手術後會否需要腫瘤科治療,特別是在化療期間絕對不建議懷孕。而有腫瘤科醫生都有提及到有某類型化療藥物對年紀較大的患者或會帶來永久性停經,亦另外有考慮是進行將卵子雪藏的做法。


主持:剛才英醫生說到其實全乳切除已足以應付大部份的乳癌,那麼有什麼情況下會考慮到進行局部切除?又有什麼情況會限制到局部切除的選項?

英醫生:保留乳房與否要視乎腫瘤的狀態和大小。其實局部切除或保留乳房的精要是先取出乳癌腫瘤,並清除周邊的癌細胞,所以理論上愈小的腫瘤、愈大的乳房便有更多的空間進行手術,成功進行局部切除的機會就愈高。相對來說,如果腫瘤體積較大,技術上又要取出腫瘤並清除周圍組織,若剩下的乳房組織不夠,便難以做到保留乳房的效果。


主持:那麼周邊皮膚的保存也十分重要?

英醫生:皮膚的保存是重要的。但由於大家的意識有所提高,很少像以往般等到很後期才求醫,所以現時乳癌陷入皮膚的情況愈來愈少。若腫瘤侵蝕到皮膚,很多時候已經是第四期的腫瘤,那時候別說要保留乳房,便連手術切除的機會也受到影響。


主持:如何定奪皮膚受到腫瘤侵蝕?

英醫生:其實如果受到侵蝕是明顯的,例如能明顯察覺到皮膚腐爛或流血。另外,可以透過超聲波檢查量度腫瘤和皮膚之間的距離。


主持:皮膚科醫生常說皮膚並不是這麼簡單,皮下有很多組織和脂肪,那些在手術中都需要保留嗎?

英醫生:很明白皮膚科醫生的出發點,我們在進行手術的時候不能只保留表面皮膚,因為你所提到的脂肪和血管都有助提供養份給皮膚。如果我們做手術時把皮膚做得太薄,那皮膚便生存不到。


主持:局部切除手術既不能取得太薄,但又要把腫瘤全部清除,兩者應如何同時做到?

英醫生:在皮膚和乳腺組織中間有脂肪和血管,通常外科手術的治療原則是將所有乳腺組織清除,切割位會在皮膚和乳腺組織中間的脂肪位置,所以是有空間保留皮膚。


主持:乳房手術雖然有兩個選擇,但患者在得知自己確診時可能會有不同的考慮,如果未能當下決定治療選項,可以慢慢決定嗎?

英醫生:當然可以,其實現在見病人會盡量建議和信任的親人一起討論,有足夠的時間讓病人想清楚。乳癌這類疾病雖然儘快醫治很重要,但未至於急到要立即處理,會有空間讓病人想清楚要怎樣。和以往不同,以往較少術前檢查,難以衡量能否保留乳房。


主持:如果先選擇局部切除,之後若再有問題才進行全乳切除,這樣做更為划算?

英醫生:其實真的要視乎病人的意願,以治療的角度,我們會希望盡量第一次手術便能將病治好,不會有「若有事再全乳切除」的想法。雖然技術上是可行的,但若第一次進行局部切除手術未能取清腫瘤,或會影響到治癒的成數,那我們便不建議。


主持:局部切除是如何進行?它屬於微創手術嗎?

英醫生:局部切除嚴格來說並不是微創的做法,和其他外科手術一樣會有創口。手術目的是要取出腫瘤,一般會有兩個創口,一個盡量貼近乳癌的位置,另一個則在腋下淋巴腺。現時會採取前哨淋巴的做法,如有需要,會在腋下的創口清除淋巴腺。


主持:局部切除的手術過程是怎樣?

英醫生:我們會利用儀器,透過在腋下的創口進行大部份的乳腺組織清除。之後在乳暈附近開一個和良性纖維瘤手術相似的傷口,取出清除的組織。手術效果是在進行乳癌切除的同時將傷口開至最小,並連同乳頭作接近百分之百的乳房保留。如果即場進行整形或重建手術,外觀便可以維持美觀。


主持:如果同一時間進行整形重建,是不是會利用同一個傷口處理?

英醫生:這要取決於我們利用什麼型式的皮瓣作重建,現時的首選一般是腹部的皮瓣。皮瓣位置會有手術傷口,但乳房位置的傷口則可以做到很小。乳房的傷口多數在乳暈附近,用作將清除的乳房組織取出。當然,傷口的大小並非我們的首要考慮,重點是要清除乳房的腫瘤,所以傷口大小可能會有調整,但比對起傳統的長傷口已經相差很遠。


主持:乳房組織一定要整個取出嗎?不能切開再取出來?

英醫生:不建議,如果將組織打散,我們便難以化驗到腫瘤的本質,及很難知道腫瘤有多大和周邊是否有妥善清除。另外,如果把組織斬件或弄碎再取出,某程度上有機會引致癌細胞在手術的位置局部擴散。


主持:保留乳頭是維持外觀的重點嗎?

英醫生:是的。大家都知道乳頭是乳房的一個部份,而乳,頭下面有連著乳腺組織,所以在保留乳頭時有技術上的考慮。以治療的出發點,如果腫瘤位置太過接近乳頭,或乳頭本身都驗到有癌細胞,便不能保留乳頭。如果腫瘤位置不近乳頭,我們便會保留乳頭以及剩下乳頭下的少量乳腺組織,我們會和病人討論清楚,因為剩下的乳頭組織在將來是有可能演化為癌症的,但以超過二十年的手術經驗而言,保留乳頭及少量乳腺組織以維持外觀是值得的。


主持:這類局部切除的風險和成功率高嗎?

英醫生:這類型的手術相對起傳統局部切除或全乳切除大很多,時間大約需要六、七小時,而做普通局部切除或全乳切除手術則只需兩、三小時。相對危險性其實不大,風險包括全身麻醉的風險、傷口較多所以復元和住院的時間會較長,但大部份情況都是全身麻醉的考慮,如果到某個程度我們覺得全身麻醉會有問題,或甚至全身麻醉無法支撐六至七小時的手術,我們便會另有考慮。但一般來說乳癌病人,或者是年紀較輕的群組,這些風險實屬輕微。


主持:乳房重建和切除手術是同一個手術一併進行?

英醫生:我們建議希望進行乳房重建的病人一個手術完成,由於微創技術可以保留接近百分之一百的皮,保留的效果更為美觀。但病人的心理都很重要,進行乳癌手術前病人是有乳房,在手術完成後出手術室時仍有新的乳房,病人便不會有失去乳房的印象。


主持:在完成重建手術後,重建的部份會否有變化?

英醫生:重建的部份視乎重建方法和使用的皮瓣,有可能會出現些硬塊,特別是使用腹部的皮瓣。因為如果手術採用的組織太大,血管供應的氧份不夠,長期的情況可能會有所變硬。但這些情況一般屬於輕微,而且將來再作處理問題都不會太大。


主持:乳頭和皮膚的功能會否有影響?

英醫生:乳頭的分泌和餵哺的功能會不復再,基本上手術會保留的乳腺組織只有少量的乳腺管,不再會有餵哺的功能。在感覺上會有少少分別,在完成手術初期感覺會不太明顯,有點像麻痺的感覺。雖然感覺會逐漸回來的,但當然很難和原本相比,會有一點影響。


主持:女士在選擇手術時必定會有不少考慮,醫生可以分享一些實則例子嗎?

英醫生:如果使用腹直肌再乳房重建手術,會影響到皮瓣位置的功能。例如職業運動員著重身體的功能多於外觀,所以這會成為一個重要的考慮。其實現時乳癌的治療很樂觀,很多情況都能夠治好,但在治療之餘應如何不影響到之後的生活,例如外觀和平日活動上的考慮,這些都需要詳細討論。


主持:在什麼情況下你會建議病人考慮整形的選項?

英醫生:在治療的角度,如果技術上不能保留乳房,便會建議病人進行全乳切除,而是否考慮整形,則要與病人討論。如果情況適合進行整形,便要考慮是否一個安全的做法,例如在治好後如何將手術的影響減至最小。當然,外觀也十分重要,現時使用的外置義乳,除非在衣著上衣服要有很高的要求,一般而言大部份的時間外觀都已經很滿意。我多數會跟病人說,外觀的接受程度因人而異,如果自己在手術後接受不到便可以接受整形手術。


主持:整形手術會剩下乳頭和少量的乳腺組織,要透過檢查繼續監察會否有腫瘤,那麼手術會否對檢查造成影響?

英醫生:檢查相對十分簡單,完成切除和整形的一邊乳房的狀態基本上和全乳切除是一樣的。至於你提及到乳頭的憂慮,由於乳頭沒有表皮,所以如果有任何輕微變化很多時候通過普通檢查和超聲波檢查便能簡單看得到,以及如果選擇了合適的治療,乳頭在及後出現問題的機會十分低,所以重點反而是沒有做手術的一邊乳房會否有癌症的風險。


主持:乳房重建手術只取走部份組織,並會進行填充,會否影響到檢查的過程?例如做乳房造影時會否有困難?

英醫生:不會的,乳房的檢查過程很標準。正常的局部切除很少會用到填充物或皮瓣,很多時候是用自身的乳房組織。當然,技術上是可以利用皮瓣填充乳房,使其更美觀,但某程度上會令治療和監察變得複雜。在我的出發點,如果治療角度未能保留乳房,乾脆進行乳房切除並做整形,可能日後的監察和治療效果會更好。


資料來源:https://bit.ly/2UGq3PC

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